ক) যে ইউনিয়ন পরিষদে আবেদন করা হচ্ছে তার না:
খ) আবেদনকারীর নাম, ঠিকানা ও পরিচয়:
গ) বিবাদীর নাম, ঠিকানা ও পরিচয়:
ঘ) যে ইউনিয়নে অপরাধ ঘটেছে অথবা মামলার কারণের সৃষ্টি হয়েছে তার নাম:
ঙ) সংক্ষিপ্ত বিবরণাদিসহ অভিযোগ বা দাবীর প্রকৃতি ও পরিমাণ:
চ) প্রার্থীত প্রতিকার:
ছ) আবেদনকারী লিখিত আবেদনপত্রে স্বক্ষর কেবন।
Planning and Implementation: Cabinet Division, A2I, BCC, DoICT and BASIS